邵铭治疗气滞血瘀型慢性胆囊炎经验

慢性胆囊炎指胆囊慢性炎症性病变，是临床 常见病、多发病，具有病势缠绵、反复发作的特 点。西医内科治疗病程长、易反复，腹腔镜胆囊 切除术并发症发生率 0. 83% ［1 ］ 。邵铭教授师从国 医大师徐景藩教授，治疗胆系疾病临床经验丰富， 在传统中医药理论对慢性胆囊炎认识的基础上， 结合现代医学研究成果和多年临床经验，提出应 用疏肝利胆活血法治疗气滞血瘀型慢性胆囊炎的 学术主张。
1 临床表现
慢性胆囊炎多表现为持续右上腹钝痛或不适 感，有恶心、腹胀、嗳气、泛酸等消化道症状， 病程较长，按照中医辨证分型可为肝气郁结型、 气滞血瘀型、肝胆湿热型、肝阴不足型、肝胃不 和型、肝胆郁滞型、肝郁脾虚型 ［2- 3 ］ 。邵铭教授认 为气滞血瘀型在临床中多见，尤其是在合并病毒 性肝炎的患者中。气滞血瘀型胆囊炎以右胁肋胀 痛或针刺样疼痛，固定不移，痛处固定不移; 或 胁下有积块，痛引肩背为诊断特点，舌质暗红或 有瘀斑，脉沉弦或弦涩常见。
2 病因病机
中医学认为，胆居六腑之首，又属奇恒之府。 《素问·五脏别论》曰 : “六腑者，传化物而不藏， 故实而不能满也。 ”胆的生理功能主要是贮藏排泄 胆汁和主决断，且其形中空，所以 《灵枢·本输》 曰 : “胆者，中精之府 。 ”《难经·三十五难》称胆 为 “中清之腑” ，故胆藏精功能若脏，其形又属 腑，二者若不能平衡，则生胆病，如藏精过度导 致胆汁淤积而排泄不利; 如泄而不藏导致的胆汁 反流，影响脾胃气机。胆位于右胁下，附于肝之 短叶间，其形呈囊状，若悬瓠，胆汁生于肝，胆 与肝由足少阳经和足厥阴经相互属络，构成表里 关系 ［4 ］ 。肝喜条达而恶抑郁，肝主疏泄功能正常， 则胆有所藏，且能排泄畅达; 若肝气失疏，则气 机郁滞，久之生瘀，气血瘀滞则胆管不通，影响 胆汁的顺利排泄。故究其病因病机，该病发生主 因少阳枢机不利，藏泄失司。病位在胆，与肝、 脾胃等脏腑密切相关。
3 治疗方法
3. 1 疏肝
肝之余气，溢入于胆，聚而成精，胆汁来源 于肝之余气，肝的疏泄功能调节胆汁的排泄，肝 疏泄正常，则胆汁排泄畅达; 若肝失疏泄则易导 致胆汁排泄不利而使胆汁郁结 。《中藏经·论胆虚 实寒热生死脉证之法》云 : “胆者，中清之腑也， 号曰将军，决断出于此焉，能喜怒刚柔，与肝为 表里。 ”因此胆主决断的功能与肝主谋虑的情志密 不可分，疏肝在治疗胆病中的作用至关重要。邵 铭教授常选用柴胡、玄胡、香附、枳壳等疏肝理 气之品。青皮长于清肝，陈皮尚可健脾理气，邵 教授临床常以青皮、陈皮联用于慢性胆囊炎的治 疗，并对病程较长患者加用柔肝缓肝药物如山茱 萸、白芍、乌梅。若有腹胀、嗳气、纳差等表现， 此为兼夹脾虚证，多由患者体质原因或过用苦寒 之药所致，可用柴胡疏肝散加平胃散治疗。健脾 方多选用平胃散、二陈汤，药用苍术、茯苓、薏 苡仁、陈皮。若便干、便少，加莱菔子、炒枳实、 当归通便。若胁痛明显，加延胡索、乌药行血中 气滞、气中血滞，消腹痛。对于因情志因素影响 的患者，尤其是女性患者常加佛手、合欢花、绿梅花等解郁理气中药。
3. 2 利胆
在慢性胆囊炎发病过程中，无论是情志不畅 导致肝失疏泄还是饮食不洁致脾胃气机不调，均 可从多种途径影响胆汁排泄，故胆汁疏泄不利是 该病最直接病因 。 《素问·阴阳离合论》曰 : “三 阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢， 三经者，不得相失也。 ”脾之运化生清，胃之受纳 降浊，均须肝胆之枢转和疏泄。胆又内寄相火， 且为中正为官，为脏腑之枢，故 《素问·六节藏 象论》有 “凡此十一藏取决于胆”之说 ［5 ］ 。利胆 之法，可以促进枢纽运转，促进胆汁分泌排泄， 此法在治疗该病过程中有承上启下的作用。邵教 授临床多选用海金沙、鸡内金、金钱草、郁金。 对于肝硬化合并慢性胆囊炎患者中常见的合并门 脉高压性胃病或有胆汁反流性胃炎，因其肝随脾 升，胆随胃降，胆胃和降失常，选用刀豆壳、柿 蒂、旋覆花、代赭石等降气之品。慢性胆囊炎临 床上多合并急性发作，邵铭教授认为治疗的关键 在于通腑，若大便不通，大黄粉可逐渐加量，以 不超过每日 4 次为宜; 或以生大黄泡水，配合芒硝 外敷右胁部; 若疼痛剧烈，芒硝内可纳丁桂散。
3. 3 活血
因慢性胆囊炎初期症情不显，患者常不重视， 易失治误治，临床病程迁延，缠绵不愈 。 《黄帝内 经》曰 : “久病者邪气入深，去血脉。 ”清·叶天 士提出 “在经为气，久则入络入血……久发、频 发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀 闭。 ”清·王清任 《医林改错》中提出 “久病入络 为瘀” ，肝胆失疏，则气机不畅，久之生瘀，气滞 血瘀相互搏结，使病程缠绵难愈，若病程日久， 则会进一步影响气血运行。在慢性胆囊炎治疗过 程中活血化瘀法占有重要地位，邵教授主张遵徐 景藩先生之 “瘀滞肝胆清化行”主张，清化除清 利肝胆外，尚有化坚通络药物的使用。治疗过程 中活血化瘀法药物的使用可分为 3 类: 轻微活血 类: 郁金、玄胡、当归尾、川芎、泽兰; 活血化 瘀类: 桃仁、红花; 攻窜类药物: 王不留行、地 鳖虫、蜣螂虫。
另外，治疗慢性胆囊炎的过程中，邵铭教授 还主张配合针灸或肝胆胰脾、十二指肠区耳穴埋 豆治疗。
4 病案举例
患者，女，36 岁，2016 年 5 月 12 日初诊。主 诉: 右胁疼痛反复发作 2 年，加剧 1 周，每因饮食 不节而发病。刻下: 晨起口苦，右胁疼痛，向右 后肩背放射，夜间尤甚，伴脘腹痞闷，纳呆恶心， 溲黄。体温正常，右上腹压痛，莫菲氏征( + ) ， 肝功能正常。舌暗红，苔黄腻; 脉弦涩。B 超确诊 胆囊炎。西医诊断: 慢性胆囊炎; 中医诊断: 胁 痛，证属气滞血瘀，治以疏肝利胆活血。方药组 成: 醋柴胡 6 g，炒枳壳 15 g，杭白芍 20 g，炙甘 草 5 g，金钱草 30 g，鸡内金 10 g，皂角刺 10 g， 川芎 15 g，地龙 9 g，瓜蒌皮 10 g，丹参 20 g，桃 仁 15 g，绞股蓝 30 g。14 剂，每日 1 剂，水煎 200 mL，早晚温服，并嘱饮食有节。患者服药后诸症 已除，舌脉正常。查体无异常体征，复查 B 超见 胆壁毛糙，随访 3 个月未见复发。
参考文献
［ 1］ 保红平， 高瑞岗， 方登华， 等． 腹腔镜胆囊切除术并发 症的原因及处理［J］ ． 中国微创外科杂志， 2004， 4 ( 6) : 457．
［ 2］ 徐长辉， 田谧， 史耀勋． 辨证治疗慢性胆囊炎 86 例疗 效观察［ J］ ． 中国社区医生医学专业半月刊， 2008， 10 ( 3) : 81．
［ 3］ 郝守山． 中药治疗慢性胆囊炎 200 例［J］ ． 光明中医， 2011， 26( 6) : 1166．
［ 4］ 张忠华． 舒肝化瘀利胆法治疗慢性胆囊炎气滞血瘀证 的临床研究［ D］ ． 哈尔滨: 黑龙江中医药大学， 2011．
［ 5］ 孙秀娟， 周春祥．“少阳为枢” 内涵探讨［J］ ． 南京中医 药大学学报， 2008， 24( 3) : 153．
作者简介: 田文君，男，26 岁，硕士研究生。 研究方向: 中医药治疗肝胆内科疾病临床与基础。