温阳通督法在强直性脊柱炎治疗中的应用

强直性脊柱炎 ( Ankylosingspondylitis，AS) 是 一种病因不明的慢性炎症性疾病，主要侵犯人体中 轴骨骼，以骶髂关节炎为标志。早期症状主要有腰 背疼痛或僵硬，晚期可发生脊柱强直、畸形以至严 重的功能障碍。AS 有明显的家族聚集倾向，并与 人体白细胞抗原 ( HLA- B27) 密切相关。AS 属于 中医学 “痹证”范畴，中医古籍中有 “龟背风” “竹节风 ”“骨痹 ”“腰痹 ”“肾痹”等称谓，现代 医家有称之为 “尪痹 ”“大偻”者，均形象地描述 了 AS 的临床特点。
1 肾虚督寒是 AS 的发病之本
《素问·生气通天论》云 : “阳气者，精则养 神，柔则养精。开阖不得，寒气从之，乃生大 偻 。 ”《内经素问吴注·卷一》注曰 : “开阖失宜， 为寒所袭，则不能柔养乎筋，而筋拘急，形容偻俯 矣” ［1 ］ 。由此可见，阳气平秘，卫外得固，玄府闭 合，肌腠功能正常; 阳气亏虚，卫外不固，玄府 开，腠理疏，则寒邪入侵筋骨，发为大偻。大偻临 床表现与 AS 极为相似，提示阳虚是 AS 发病的重 要因素。 AS 侵犯人体中轴关节，以腰骶部和脊背部为 甚，尤其是以腰骶部疼痛、僵硬、不适为主要临床 表现。中医古籍中虽无 “强直性脊柱炎”一词， 却以 “龟背风 ” “竹节风” “骨痹” “腰痹” “肾 痹”等病名赋予 AS 特征性的含义 。《素问·痹论》 曰 : “肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头” ; 《素 问·骨空论》曰 : “督脉为病，脊强反折，腰痛不 可以转摇” ，均形象描述了 AS 腰背僵直、脊柱活 动受限的症状特点 。 《灵枢·经脉》云 : “是动则 病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不 可以曲，腘如结，是为踝厥” ，其中 “病冲头痛” “项如拔 ”“脊痛 ”“腰似折”是 AS 的典型临床表 现，而 “髀不可以曲 ” “腘如结”则是 AS 最常见 的累及外周关节的症状。
《素问·脉要精微论》曰 : “腰者肾之府” ，肾 位于腰部，脊柱两侧，主藏精，主骨生髓。肾精不 足，不能充养骨髓，则出现关节疼痛，不耐劳作， 腰膝酸痛，甚至不能屈伸。故 AS 腰痛源于肾虚。 脊柱为督脉走行之处 ， 《素问·骨空论》曰 : “督 脉者，……贯脊属肾，夹脊抵腰中，……督脉为 病，项强反折” ，指出腰脊疼痛又与督脉相关。肾 虚督脉失于濡养，又感受外来邪气，发为本病。故 AS 的根本病机在于肾虚督脉失养，此为病本，感 受外邪、侵袭经脉，此为病标。
AS 所犯部位为背部正中线，正是督脉走行之 处。督脉为阳脉之海，主一身之阳气，督脉之阳气 为肾气所生，肾之精气充养骨髓、补益心脑、温煦 气化，必通行此脉，此脉一通，百脉皆通，反之邪 犯督脉则脊强。而督脉与足太阳膀胱经关系密切， 《类证治裁·肩背手臂痛》言 : “脊强，腰似折， 项似拔，此足太阳经气郁不行” ，提示足太阳经气 弱不能抵御寒湿，寒湿困于经络则 “脊强” ; 同时 足太阳膀胱经和足少阴肾经互为表里，故 “脊强” 与肾阳虚有关，如 《东医宝鉴·外形篇》曰 : “膀胱肾间冷气攻冲背膂，腰脊强仰不利” ，说明肾阳 虚衰、寒气侵袭是 “脊强”的主要病因。
2 温阳通督是 AS 的基本疗法
基于肾虚督寒的发病原因，AS 的治疗应以温 阳通督为基本原则。尤在泾 《静香楼医案》云: “脊背为督脉所过之处，风冷乘之脉不得通，则恶 寒而痛，法宜通阳” ，明确指出应以 “温阳通督” 为用。
现代医家认为，本病以肾督亏虚为本，风、 寒、湿、热、痰、瘀、毒侵袭人体，经络痹阻不 通，筋脉、骨节失养致病 ［2 －3 ］ 。肾督亏虚又以肾阳 亏虚多见。如王为兰 ［4 ］ 将 AS 的主要病因病机概括 为肾督为病，脊强厥冷，肾之阳虚阴亏精气不足， 既可内生寒热湿瘀痰邪，又可由六淫邪气及外伤诱 发，终致督脉虚滞，痹阻脊柱而成斯疾，治疗以补 肾通督为大法，根据证候寒热不同加减变化。焦树 德 ［5 ］ 认为，肾虚督寒是 AS 的基本病理变化，其病 机特点是 “肾、督不足为先，风寒湿邪深侵入肾、 督，造成骨损、筋挛、腰脊僵痛，导致形体尪 羸” ，临证将 AS 分为肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、 肾虚标热重证、肾虚督寒证，以补肾强督治尪汤为 基础方加减治疗。朱良春 ［6 ］ 则认为，该病的病因 病机主要为肾督阳虚、寒湿瘀阻，或肾督阴亏、湿 热瘀滞，经络气血不通而致，治疗力倡益肾蠲痹， 善用虫类药物搜剔经络。
临床疗效观察方面，袁满等 ［7 ］ 以乌头汤治疗 30 例寒湿痹阻型 AS 患者，有效率为 86. 67%。弓 臣等 ［8 ］ 应用当归四逆汤加味治疗 AS 患者 30 例， 结果显示，临床有效率为 83. 33%。李文梅等 ［9 ］ 采 用当归四逆汤加味治疗 19 例 AS 患者，亦取得满 意疗效。 文献研究方面，殷海波等 ［10 ］ 将 194 例 AS 患者 进行基本证型分布特点研究，发现肾阳亏虚证 ( 45. 9%) 、湿热痹阻证 ( 38. 7%) 出现频率最高， 并且多作为主证存在。陶庆文等 ［11 ］ 对 107 例 AS 患 者进行中医辨证分型，其中肾虚督寒证最多 ( 60 例) ，其次为邪郁化热证 ( 14 例) 、湿热伤肾证 ( 14 例) 、邪痹肢节证 ( 13 例) 和邪及肝肺证 ( 6 例) 。董秋梅等 ［12 ］ 统计68 例 AS 患者资料，发现其 中肾虚督寒证 28 例、邪痹肢节证 22 例、邪及肝肺 证 18 例。虽然上述研究样本量不大，但是在分型 当中肾虚督寒型均占有相当大的比例，从一定程度 上说明 AS 不管其辨证分型如何，均以肾督亏虚为 本，对于其治疗应以补肾强督为要。
总结 AS 的古代文献及现代医家的临床经验， 结合临床实践，认为本病以肾督亏虚为本，感受风 寒湿热之邪侵袭为标。肾阳亏虚导致血液运行无 力，外感风、寒、湿、热之邪入侵机体，使经脉气 血不畅，出现瘀血阻滞，表现为脊背部以及腰骶部 疼痛、僵硬、不适，甚则活动受限。临床治疗应以 温阳通督为主，临床常用制附子、淫羊藿、巴戟 天、肉苁蓉等，代表方如右归丸、金匮肾气丸等。
3 典型病例
患者，男，34 岁，2012 年 5 月 7 日初诊。主 诉: 腰骶部疼痛反复发作 4 年，加重 1 个月。现病 史: 患者自 2008 年初无明显诱因出现下腰部疼痛， 晨僵不明显，服用止痛药症状可以缓解。近 1 个月 来脊背、腰骶部疼痛加重，全身明显乏力，夜间痛 甚，转侧不利，影响工作、睡眠，晨僵约 20min。 现伴有双髋关节、足跟部疼痛，恶寒明显，舌质 淡、苔薄白，脉弦细。查体: 指地距: 15cm，枕 墙距: 0cm; 双侧 “4”字试验 ( + ) ，胸廓活动 度: 4. 5cm，脊柱活动无明显受限，髋关节活动外 展稍受限。辅助检查: HLA- B27: ( + ) ，血常规: ( － ) ，尿常规: ( － ) ，血沉 ( ESＲ) : 75mm/h，C 反应蛋白 ( CＲP) : 96mg/L。X 线摄片示: 腰椎正 侧位: 腰椎以 L4—L5 为中心轻度右弯，生理前突 存在，腰椎骨质未见明显异常，S1 椎弓愈合不良; 骨盆正位: 双侧骶髂关节面模糊，关节间隙变窄， 关节面粗糙，符合 ASⅡ度改变。西医诊断: AS。 中医诊断: 大偻，肾虚督亏，寒湿瘀阻。治以温肾 阳强督通络为主，处方: 炮附片 15g，制川乌 10g，黄芪 30g，熟地黄 24g，当归 15g，白 芍 15g，川芎 15g，独活 15g，续断 15g，桑 寄 生 15g，牛膝 15g，狗脊 15g，淫羊藿 15g，独一味 15g，乌骨藤20g，白屈菜10g，枸骨子10g，鬼针 草 10g，全蝎6g，焦三仙各10g，甘草5g。14 剂， 水煎服，每日 1 剂。
2012 年 5 月 28 日二诊: 患者述药效佳，又自 行服上方 7 剂，现腰骶部疼痛减轻，僵直感明显缓 解，腰骶部时有隐痛，大便日行三四次。舌淡，脉 弦细。复查 ESＲ: 48mm/h，CＲP: 18mg/L。守方 微调，处方: 黄芪 30g，炮附片 10g，制川乌 10g， 熟地黄 24g，当归 15g，白芍 15g，川芎 15g，白 术 15g，羌活 15，独活 15g，续断 15g，桑寄生 15g，牛膝 15g，狗脊 15g，淫羊藿 15g，枸骨子10g，鬼针草 10g，夏天无 15g，莪术 10g，苏木 20g，全蝎 6g，地龙 15g，砂仁 4g，焦三仙各 10g，甘草 5g。14 剂，水煎服，每日 1 剂。 2012 年 6 月 19 日三诊: 诸症明显缓解，不恶 寒，腰骶部疼痛明显减轻，仅有夜间隐痛，大便日 行一二次。指地距: 5cm，枕墙距: 0cm; 双侧 “ 4”字试验 ( － ) ，髋关节活动范围正常。ESＲ: 13mm/h，CＲP: ＜ 6mg/L。舌暗红、苔薄黄，脉 弦细。经上述治疗后寒湿已消退，证属肾虚兼有湿 热，肾虚为本，湿热为标，应先治其标，以四妙汤 为主清利湿热，兼以补肾养血调理善后。处方: 生 地黄 24g，薏苡仁 30g，苍术 10g，黄柏 10g，独 活 15g，续断 15g，桑寄生 15g，杜仲 15g，牛膝 15g，当归 20g，川芎 20g，白芍 15g，壁虎 10g， 羌活 15g，枸骨子 15g，鬼针草 10g，乌骨藤 30g， 地龙 10g，石上柏 10g，甘草 5g，7 剂。
按语: 本例患者为中年男性，无明显诱因发 病，应属先天肾阳不足，偶感风、寒、湿侵袭腰脊 肾督，寒湿瘀阻，出现以背腰脊疼痛、脊柱僵硬、 恶寒明显，或有双髋部痛、足跟疼痛、全身乏力， 舌质淡、苔薄白，脉弦细。辨证属肾虚督寒证，治 当温肾助阳壮督、散寒祛湿、活血化瘀、通督活 络，适宜温阳通络法治疗。方中附子、川乌温阳散 寒为君药; 独活、续断、桑寄生、牛膝、狗脊、淫 羊藿、枸骨子温补肾阳强督脉，为臣药; 乌骨藤、 白屈菜、鬼针草、独一味、全蝎祛风除湿通络，黄 芪、熟地黄、当归、白芍补益气血，焦三仙顾护脾 胃共为佐药; 甘草为使药，调和诸药。全方温阳强 督，散寒除湿通络。二诊守方微调，增强活血通络 之力。患者为中年男性，肾督之阳易补，寒湿瘀阻 易除，三诊时诸症明显缓解，不恶寒，腰骶部疼痛 明显减轻，各项实验室指标亦趋正常，同时证候已 发生转化，辨证为肾虚湿热轻证，以四妙丸为主加 减调理善后。