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中风病复发风险评估与中医预警模型新型系统性研究

浏览: 作者:佚名

中风病具有高发病率、高病死率、高致残率、 高复发率的特点,是威胁我国中老年人群健康的首 要病因,每年新发患者超过 200 万人,其中缺血性 中风占中风患者总数的 60% ~ 70%,平均病死率 为 10% ~ 15%,发病后存活患者中有 50% ~ 70% 遗留有后遗症,6 个月内复发率为 8. 8%,2 年内 为 15% ~ 30%,5 年内为 20% ~ 47. 7% [1 -3 ] 。因 此,如何降低该病的复发率是当今医学界研究的重 要课题。临床上缺血性中风病的二级预防是减少复 发和死亡的重要手段 [4 ] 。但是,目前针对缺血性 中风病的复发风险评估与预警工具尚只有 《Essen 卒中风险评分量表》等少数预测工具,功能及使 用范围局限 [5 -6 ] 。中医对防治本病积累了丰富经 验,但目前以复发等结局事件作为评价指标的具有 中医特色的缺血性中风病复发预警的报道较少。因 此,开展旨在构建融合多维度中医学综合信息的缺 血性中风病复发风险评估与预警模型新型系统性研 究,具有重要的临床指导意义。
1 中医 “治未病”理论构建缺血性中风复发风险 预警系统框架
中医 “治未病”理论是中医现代预防医学领 域的理论基础 。 “治未病”理论最早见于 《周易》 中 “君子以思患而预防之”的论述,其理论源于 《黄帝内经 》 。《素问·四气调神大论》曰 : “圣人 不治已病治未病,不治已乱治未乱” ,说明在 “治 未病”理论指导下的中医养生核心思想应该是未 病先防。近代多将 “治未病”理论分为未病先防、 既病防变及病后防复三个方面,这与现代医学中的 疾病三级预防理念极为相近。因此,构建缺血性中 风病复发风险预警系统框架重点考虑既病防变及病 后防复两个方面。
一方面,既病防变重点探讨 “变”的涵义, 具体内容有证候要素、微观辨证和临床表征。首 先,就证候要素而言,研究发现中风危险人群的证 候要素以火热证 (42%) 最多,痰证 (31%)、瘀 证 ( 31%) 次 之, 阴 虚 证 ( 27%)、 气 虚 证 (26%) 和风证 (9%) 的发生相对较少 [7 ] 。其次, 在现代中医临床研究中,开始引进现代科学技术方 法收集辨证素材,有助于在微观的层次上认识机体 的结构、代谢和功能特点,进一步结合传统的辨证 宏观指标,通过临床方药治疗的反复验证,逐步建 立辨证的微观指标,进行微观辨证。但是,证候、 指标和症状之间均不是简单的线性关系,故不能反 客为主,诸如血压、血糖、血脂及影像学等微观指 标的监测必须与四诊信息结合,为辨证论治服 务 [8 -9 ] 。最后,临床表征应基于临床及文献研究, 主要注重于肢体沉重无力、头晕、肢麻、头胀痛、 短暂性言謇语涩/失语、黑曚、一过性轻瘫、肌肉 颤动/微掣、阵发偏身热凉感及大便秘结不畅等中 风先驱症状 [10 -12 ] 。另一方面,对于病后防复重点 探讨 “防”的内容,具体包括易感体质、易感因 子和诱因。首先,脑梗死患者的高危体质有痰湿体 质、瘀血体质、气虚体质及阴虚体质等,在中风病 的一级预防阶段就当予以重视 [13 -16 ] 。其次,易感 因子的概念可以理解为与缺血性中风患者发病有关 的性格、习惯、嗜好等方面的内容,具体指年龄、 饮食、烟酒嗜好、性情急躁、肥胖、既往史等因 素 [17 -18 ] 。最后,根据宋代陈无择的 《三因极一病 证方论》中将疾病诱因按照外因、内因及不内外 因进行归类: 外邪、季节和昼夜节律属于外因; 情 志和劳心属于内因; 形劳、饮食及便秘等属于不内 外因。研究发现,中风病的常见诱因有气候骤变、 情绪波动及饮食嗜好,而缺血性中风的最重要诱因 是天气寒冷、遇事愤怒及晨起空腹伴劳累 [19 ] 。 在上述 “治未病”的既病防变、病后防复的 理论指导下构建的缺血性中风复发风险预警的指标 体系,是指在现有缺血性中风现代医学指标特征结 合中医症状证候要素构建的预警系统框架主体中, 进一步通过专家共识、量表调查等方法,结合数据 挖掘和智能化技术,对中医证侯、体质、心理、危 险因素、生物样本等风险评估和早期预警指标进行 识别、标识和完善。综合运用中医学、医学统计学 和计算机网络和编程等多学科方法和技术,构建融 合中医证候、体质、心理、社会适应力及危险因素 等多维度信息且具备中医特色的早期预警和风险评 估软件系统,通过该系统进行多维度信息的评估。
2 中医 “整体观念”体现缺血性中风复发风险预
警系统的宏观理念 中医整体观念认为,人体是一个有机的整体, 构成人体的各个组成部分在结构上不可分割,而且 人体与自然界也是密不可分的,这种机体自身整体 性和内外环境统一性的思想即为整体观念。中医诊 疗疾病的过程均是建立在 “辨证求因,审因论治” 的整体观念基础上 。 《素问·阴阳应象大论》指 出 , “治病必求于本” ,需 “谨守病机,各司其 属” ,才可 “谨察阴阳所在而调之,以平为期” 。 因此,不仅从中医证候量表的选择方面重视 “整 体观念” ,还应从人体自身整体性和内外环境统一 性的宏观角度考虑问题,从病因病机、合并症、并 发症、社会人文等多因素考虑筛选评估病情的辅助 检查及量表指标 [20 ] 。这里需要注意的是,目前多 数临床试验研究是从患者为主体的角度进行考虑, 如提高临床疗效、患者依从性等,很少从临床医师 的角度考虑诊疗效果,如医师的年资和职称、简化 诊疗程序以提高临床效率、提高临床医师依从性等 问题,致使诸多研究由于脱离临床实际而操作性较 差。这也是仅考虑 “内环境”忽视 “外环境”的 不良后果。其次,从中医整体观念出发,应将中西 医指标视为一个整体,从临床实际出发,运用多学 科的技术和方法研究指标系统间的纵横关系,在前 期研究基础上,不以 “新、繁、多、难”为指标 筛选原则,而应在中医整体观念的宏观指导下,融 合多维度综合信息进行缺血性中风病复发风险评估 与预警模型的系统性研究。
3 中医 “同病异治” 理论完善多维度指标体系融合
中医同病异治思想从临床实际出发,认为因 时、因地、因人不同,或由于病情进展程度、病机 变化、用药过程中正邪消长等,同一病证治疗上应 相应采取不同治法。对于病情的评估和疗效评价具 有重要意义的微观辨证指标,也应因时、因地和因 人而做出不同选择,辨证地看待中医与西医、客观 与主观、近期与远期、成本与效益、定性与定量、 疗效与安全、医生报告、患者报告及照料者报告等 不同指标属性 [21 ] 。缺血性中风复发预警系统不仅 应包括患者的症状量表评分及辅助检查指标,还应 包括患者由于所处生活工作环境不同的外界影响指 标,如社会、人文、自然、经济及环境等可影响人 体心理、生理及病理内环境的指标。 首先,由于患者所处内外环境的不同,缺血性 中风的复发率随病程延长呈逐年升高趋势。因此, 应针对患者的不同情况给予风险评估并进行预警。 其次,临床高年资医师处置不同就诊阶段的患者所 给予的辅助检查及评价量表是不同的。首诊患者所 需接受的辅助检查及评价量表应尽量全面,才能全 面整体地评估其病情; 复诊患者由于有前期的诊治 基础不用再接受全面的辅助检查及评价量表,对于 筛选辅助检查及评价量表的条目取决于复诊与前期 诊疗的时间间隔。再次,由于缺血性中风病在世界 范围内亚洲发病率高于欧美,而在我国北方城市的 发病率高于南方城市 [22 ] 。综合考虑我国不同的地 域因素,可从经纬度、气温、湿度、气压及 PM2. 5 等自然地理及气象学指标入手,构建融合多维度综 合信息的缺血性中风复发风险评估与预警模型,为 临床医师提供我国南北地区复发风险评估及预警的 依据。最后,研究显示,医生决定如何治疗的考虑 要点通常是基于金钱,而不是健康 [23 ] 。中国古代 医家早就从社会经济学角度发现由于个人财富的不 同影响发病规律,如 《素问·通评虚实论》曰: “凡治消瘅仆击,偏枯痿厥,气满发逆,甘肥贵 人,则高粱之疾也” 。因此,构建缺血性中风复发 风险评估与预警模型应考虑相关经济学因素。目 前,影响我国居民到医院就诊的上述因素包括医保 (非医保、城镇居民医保、农村医保、市医保、省 医保和社会医保等)、医药费年支出、家庭年收 入、居民消费价格指数 (CPI) 及城镇居民人均收 入等,进而会影响患者因缺血性中风首发或者复发 到医院就诊的频次、依从性及预后 [20 ] 。
4 中医 “天人相应”理论充实缺血性中风复发风 险评估与预警系统的时空理念
中医天人相应理论认为,人类生活在自然界 中,人和自然界存在着既对立又统一的关系,人体 的生理功能和病理变化随着四时气候与地理地势的 变化而有相应改变。这种时空理念对于充实具有中 医特色的缺血性中风复发风险评估与预警模型具有 重要意义。临床医师接诊患者,基于经验综合评估 病情后选用道地药材拟定治疗方案一定会考虑地域 气候等因素,但是如何表述这一时空理念值得探 讨。在中医天人相应理论体系中就有 “天干地支” 及 “子午流注学说”等内容可以利用。
首先,天干地支是我国古代自然与社会科学研 究成果的结晶,是气和阴阳五行学说的复合模型, 体现着中医天人相应理论和时空统一的整体观。在 中医历代典籍中,天干地支被广泛应用于论述中医 宇宙观、生理 (包括藏象、精气血津液、经络及 体质等)、病理 (包括病因病机、发病及疾病传变 等)、诊断 (包括诊法与辨证)、预防和治疗等方 面,具有重要的临床指导意义和实践意义 [24 ] 。研 究发现,太阳和月球磁场与人的行为、饮食、睡 眠、情绪和生物潮密切相关,这与古人的天干地支 理论暗合,具有重要的医学意义 [25 -26 ] ,但目前缺 血性中风与之的关系研究尚属空白。通过天干地支 这一中国传统历法研究缺血性中风,不但能体现中 医特色,而且可以进一步从现代科学理论观点探讨 由于地球自转、日月星辰等因素影响人体磁场的规 律,充实缺血性中风复发险评估与预警风模型的理 论体系。其次,子午流注学说也是中医针灸以天人 相应理论为基础的学说 。“子午”是阴阳消长的代 称,人体在子时 (23: 00 - 1: 00) 阴气盛极,子 后阴渐退而阳渐进,至午时 (11: 00 - 13: 00) 则阳气盛极,午后阳渐退而阴渐进 。 “流注”本是 指自然界水系的循环、分布与灌注,这里是指人体 气血在经脉中的运行随着时间的消长变化呈现出相 应的规律。因此,依据人体功能活动、病理变化受 自然界气候变化、时日等影响所呈现的规律,选择 适当时间治疗疾病,可以获得较佳疗效 [27 -28 ] 。通 过对子午流注与缺血性中风的关系研究,可以为临 床医师提供施行针灸与方药的选择依据,还可以为 复发风险评估及预警指标的选择提供依据。
5 结语
在中医 “治未病”理论指导下构建的缺血性 中风预警指标框架基础上,充分利用 “整体观念” “同病异治”及 “天人相应”等中医理论及研究方 法,建立具有中医特色的防治缺血性中风复发风险 评估和预警模型系统,对于推动中医药防治缺血性 中风研究与国际接轨具有重要意义,不但可提升中 医防治该病临床研究的质量和研究结果的公认度, 也有利于同类研究的合并分析或横向比较,最大程 度地发挥研究价值。
参考文献
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